Perante o caso mediático da bebé Matilde, que foi diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal, estivemos à conversa com a médica Eulália Calado, neuropediatra no centro da Criança e do Adolescente do Hospital CUF Descobertas, que nos explicou alguns pontos essenciais sobre a doença, abordando ainda os medicamentos para o tratamento da mesma.

O que é a atrofia muscular espinhal (AME)? Há vários tipos?

A Atrofia Muscular Espinhal (AME) inclui um grupo de doenças neuromusculares que se caracterizam por degenerescência progressiva  dos neurónios motores, localizados no corno anterior da medula e tronco cerebral, com atrofia muscular progressiva, diminuição da força muscular e paralisia. A capacidade cognitiva é preservada.

A forma mais frequente de AME é devida a uma mutação ou deleção do gene  “survival motor neuron” tipo 1 (SMN1), localizado no cromossoma 5, com fabrico duma proteína anómala em vez da  proteína normal SMN. É uma doença de transmissão autossómica recessiva ou seja os pais são saudáveis, mas portadores da doença, com uma probabilidade de transmitir a doença a 25% dos seus filhos.

De acordo com a gravidade e idade de início da doença temos quatro tipos principais de AME. A tipo 1, mais grave, com início nos primeiros três meses de vida e uma evolução natural para a morte nos primeiros dois anos de vida, por falência respiratória. Estas crianças podem ainda transitoriamente controlar a cabeça mas nunca virão a sentar

Na AME tipo 2 as crianças virão a sentar mas “naturalmente” nunca andarão e virão a necessitar de suporte ventilatório. A AME tipos 3 e 4, com início respetivamente  na criança com mais  de 18 meses e no adulto, já permitem a marcha e autonomia motora, mas sempre com limitações motoras.

Quando é que se manifesta a doença? 

A AME tipo 1, a mais grave dos 4 tipos referidos, poderá ter logo início neonatal mas habitualmente é entre os três e seis meses que são mais evidentes os sinais clínicos, que conduzem ao diagnóstico. Se já há história de outros irmãos afetados claro que o diagnóstico será muito mais precoce, mesmo na fase pré-sintomática.

É então possível fazer o diagnóstico pré-natal? Que tipo de exames são feitos para tal? Todas as grávidas podem ou devem fazê-los? São exames comparticipados?

O diagnóstico pré-natal é possível pois a alteração genética já está perfeitamente identificada. Quando já há história de outros filhos afetados o diagnóstico pré-natal, por volta dos três meses de gestação, deverá ser feito, se os pais o desejarem e a alternativa de interrupção médica da gravidez, se o resultado for positivo, deverá ser abordada com o casal. Este exame, comparticipado pelo SNS,  teoricamente não se justifica ser generalizado a todas as grávidas, dado a baixa incidência da doença (1 para 10.000 nado vivos). Ao contrário de muitas doenças genéticas, que já podem apresentar alterações na ecografia morfológica pré-natal e levar imediatamente  a investigação, a AME1 não tem qualquer manifestação no feto, que permita o diagnóstico pré-natal ecográfico.  

Em relação ao medicamento, em Portugal atualmente existe o Nusinersen. Qual o efeito do mesmo e como é que é feito o tratamento? Quais os custos associados? É eficaz em todos os casos?

O Nusinersen, em uso em Portugal desde 2017, é um oligonucleotido “antisense”, que vai inibir  a produção da proteína anormal , causada pelo erro genético e responsável pela neurodegenerescência e permitir o fabrico de alguma proteína normal SMN, com aquisição de funções motoras e melhoria da capacidade respiratória.

O tratamento, recomendado nas AMEs tipos 1 e 2, deve ser iniciado o mais precocemente possível, com administração intra-tecal (que obriga a internamento e punção lumbar) de  Nusinersen nos dias 1, 15, 30 e 60 e depois doses de manutenção de 4  em 4 meses. Os custos são elevados, importando atualmente, segundo o Infarmed, a 300.000 euros no primeiro ano de tratamento (6 injeções)  e 250.000 euros nos anos seguintes (3 injeções).

Nem todos os doentes têm critérios genéticos e clínicos para realizar este tratamento, havendo atualmente uma comissão nacional para a sua avaliação. Mesmo nos que reúnem condições obtêm-se resultados em cerca de 60% deles, mas sempre com grandes limitações motoras e respiratórias.  

Como vê a evolução dos tratamentos para esta doença e, hoje em dia, quais são os tratamentos disponíveis em Portugal para os doentes de AME (falando de todos os tipos) e que efeitos têm os mesmos? 

Atualmente só temos em Portugal os tratamentos conservadores, que ajudam a minorar as dificuldades respiratórias,  a evitar deformações esqueléticas e a manter o estado nutricional mas não evitam a deterioração motora e a falência respiratória e o Nusinersem, de logística complexa, mas sem efeitos secundários importantes, que atenua significativamente a progressão da doença. 

Fala-se agora num medicamento que foi aprovado pela FDA (Food and Drug Administration), o Zolgensma. É um medicamento mais eficaz? A doença pode ficar estagnada com este tratamento? Pode curar? Qual a esperança de vida para os bebés diagnosticados com a doença?

Aparentemente será um medicamento muito mais eficaz que o Nusinersen e de muito mais fácil administração (uma simples dose por via sanguínea!). Como corrige o próprio gene há possibilidade de um desenvolvimento e sobrevida normais para a criança, se for administrado muito precocemente!... 

O Nusinersen é comparticipado a 100% pelo Estado, mas não em todos os casos. O que difere?

Se não cumprir os critérios de inclusão, estabelecidos internacionalmente, não poderá haver comparticipação. 

Caso o Zolgensma seja aprovado em Portugal pode vir a ser comparticipado pelo Estado?

O seu preço não é significativamente superior ao do Nusinersen, que necessita de manutenção pelo menos vários anos… Se se confirmar mesmo a eficácia do Zolgensma a longo prazo, o uso do Nusinersen deixa de fazer sentido e a comparticipação tem de ser transferida…

Sabe quantos casos existem em Portugal neste momento de doentes com AME tipo 1?

Atendendo à taxa de incidência de 1:10.000 de AME , a AME tipo 1 representar 60% delas e termos atualmente cerca de 80.000 partos/ano, nascerão anualmente no nosso país pelo menos seis crianças com AME1.