"É considerada uma perturbação psicótica grave e embora a esquizofrenia seja muitas vezes discutida com uma única doença, na realidade inclui quadros clínicos muito heterogéneos, caracterizados pela perda de contacto com a realidade, com causas, respostas ao tratamento e prognóstico diversos", explica a psiquiatra Inês Chendo.
Em Portugal, no Censo Psiquiátrico de 2001, as esquizofrenias foram, no conjunto dos internamentos, das consultas e das urgências, as doenças mais frequentes (21,2%), sendo a principal causa de internamento e a terceira nas consultas.
A patologia atinge cerca de 1% da população e tende a manifestar-se no final da adolescência. Embora não faça distinção entre sexos, raças ou culturas, as populações mais afetadas são as rurais e os grupos sociais com baixo nível socioeconómico e cultural.
O aparecimento da doença é mais precoce em indivíduos do sexo masculino (entre os 15 e os 25 anos) e mais tardio em pessoas do sexo feminino (entre os 25 e os 30 anos). Tratando-se de uma doença que raramente ocorre depois dos 45 anos.
"O primeiro episódio psicótico é um síndrome polimórfico, que tem uma duração de pelo menos uma semana, e que se caracteriza pela presença de sintomas denominados sintomas positivos (onde se incluem ideias delirantes e alucinações) muitas vezes acompanhados por outros sintomas onde se incluem sintomas negativos (isolamento social, apatia, diminuição do contacto visual e da resposta afectiva, pobreza do pensamento e da linguagem entre outros), afectivos, cognitivos a par de alterações do comportamento muitas vezes disruptivas", sublinha Inês.
Conforme explica a médica, a esquizofrenia continua a ser uma doença incapacitante na maioria dos casos e associada a disfunção ocupacional e social. O tratamento melhora francamente os sintomas permitindo que os doentes tenham uma vida funcional. Contudo, o estigma do 'doente esquizofrénico' ainda é uma realidade - tendo em conta uma doença que até meados do século XX foi muitas vezes associada a motivos místicos e inclusive possessões demoníacas.
Na entrevista que se segue, a psiquiatra Inês Chendo fala ao pormenor sobre esta doença do foro mental que ainda é tão incompreendida.
O que é a esquizofrenia?
A esquizofrenia é uma doença do cérebro, com uma prevalência elevada, que tipicamente se inicia na adolescência ou na idade adulta jovem e que tem uma evolução crónica, com períodos de exacerbação e de remissão dos sintomas.
É considerada uma perturbação psicótica grave e embora a esquizofrenia seja muitas vezes discutida com uma única doença, na realidade inclui quadros clínicos muito heterogéneos, caracterizados pela perda de contacto com a realidade, com causas, respostas ao tratamento e prognóstico diversos.
Quais são as causas para a manifestação da doença?
Como dito previamente, a esquizofrenia engloba apresentações clínicas muito heterogéneas, o que provavelmente reflecte a variedade de factores que a originam. Quer isto dizer que não há uma causa única para a esquizofrenia. Tal como ocorre com outras doenças crónicas, pensa-se que diferentes factores interagem e contribuem para o aparecimento da doença: a herança genética, o envolvimento de diversos neurotransmissores (sobretudo uma hiperactividade dopaminérgica mas estando também implicados outros neurotransmissores como serotonina, glutamato, ácido gama-aminobutírico), factores inflamatórios, uma alteração do neurodesenvolvimento cerebral e factores ambientais. Dentro dos factores ambientais estariam incluídas complicações durante a gravidez (por exemplo, infecções virais), parto (como hipoxia, baixo peso) e doenças no período perinatal (infecções, desnutrição), o consumo de algumas substâncias nomeadamente cannabis e alucinogénios. Os factores ambientais poderiam assim contribuir para o aparecimento de psicose em indivíduos com susceptibilidade genética.
A herança genética é um fator determinante?
Há uma contribuição clara dos factores genéticos para a manifestação da esquizofrenia.
A probabilidade de uma pessoa ter esquizofrenia é maior se existe história familiar de esquizofrenia, apesar da maioria dos doentes com esquizofrenia não ter história familiar de psicose. O risco de um indivíduo desenvolver esquizofrenia se um dos pais tiver a doença é de 12%, aumentando para 40% se os dois pais tiverem a doença; o risco de um gémeo monozigótico, portanto que partilha a mesma carga genética, desenvolver a doença é de 47%. Ou seja, os factores genéticos são claramente importantes para o desenvolvimento da doença mas não suficientes.
Não existe um gene único responsável identificado, mas vários genes parecem estar envolvidos. Considera-se que a transmissão hereditária é complexa, ou seja, a transmissão não é dominante ou recessiva mas os outros factores de risco que mencionámos aumentam a probabilidade que a doença se manifeste.
Aflige ambos os sexos na mesma proporção? (Senão qual o motivo?)
A doença atinge ambos os sexos parecendo ocorrer uma prevalência ligeiramente mais elevada no sexo masculino embora previamente se considerasse que ambos os sexos eram atingidos de igual forma.
O sexo masculino associa-se também a um início de doença mais precoce e um pior prognóstico. Esta pior evolução no sexo masculino pode estar relacionada com diversos factores como uma personalidade pré-mórbida comprometida, à idade mais precoce de início da doença, à maior frequência de sintomas denominados negativos ou deficitários, a alterações cerebrais estruturais e funcionais e uma pior resposta ao tratamento. Têm sido colocadas várias hipóteses explicativas para estas diferenças mas as principais teorias prendem-se com alterações ao nível do desenvolvimento cerebral intra-uterino nos dois sexos e, por outro lado, que os estrogénios teriam um factor protector nas mulheres.
Em Portugal quantas pessoas estão diagnosticadas com esquizofrenia?
Não foi realizado nenhum estudo sobre a prevalência de esquizofrenia em Portugal. Um estudo publicado em 2018, baseado em dados acerca do consumo de antipsicóticos, estima que existam 48 mil doentes com esquizofrenia em Portugal.
E a nível global quais são os números?
A incidência anual média (número de novos casos no período de um ano) de esquizofrenia é semelhante em todo o mundo, sendo cerca de 15-40 por cada 100 mil habitantes. Este valor varia ligeiramente entre países reflectindo também fluxos migratórios, observando-se também um maior número de casos diagnosticados em classes com baixo nível sócio-económicos e nas zonas urbanas.
A incidência de esquizofrenia tem-se mantido relativamente estável ao longo dos anos, embora alguns tipos de esquizofrenia ocorram actualmente com menor frequência, nomeadamente a esquizofrenia desorganizada e catatónica.
A prevalência ao longo da vida (risco de desenvolver a doença ao longo da vida) é cerca de 0,7% e a prevalência da doença (número total de casos) é de cerca de 4-5 por 1000 indivíduos.
As pessoas já nascem esquizofrénicas ou a doença manifesta-se mais tarde?
A doença é o produto de diferentes causas. As pessoas podem nascer com uma susceptibilidade genética para a doença e podem ocorrer igualmente alterações no neurodesenvolvimento no período perinatal, com alterações da migração neuronal, que podem predispor ao aparecimento da doença. Contudo, a doença só se manifesta mais tarde, no final da adolescência ou no início da idade adulta, estando envolvidos outros factores de risco para o seu aparecimento.
Em que idades a doença costuma manifestar-se pela primeira vez?
Os sintomas psicóticos surgem tipicamente entre o final da adolescência e início da idade adulta. No sexo masculino a doença inicia-se habitualmente mais precocemente, entre os 15 e os 25 anos enquanto que nas mulheres surge mais tardiamente, entre os 25 e os 30 anos.
Como costuma ser esse primeiro ‘surto’?
O primeiro episódio psicótico é um síndrome polimórfico, que tem uma duração de pelo menos uma semana, e que se caracteriza pela presença de sintomas denominados sintomas positivos (onde se incluem ideias delirantes e alucinações) muitas vezes acompanhados por outros sintomas onde se incluem sintomas negativos (isolamento social, apatia, diminuição do contacto visual e da resposta afectiva, pobreza do pensamento e da linguagem entre outros), afectivos, cognitivos a par de alterações do comportamento muitas vezes disruptivas.
O primeiro episódio psicótico pode assim manifestar-se de formas muito variáveis, com sintomas pouco específicos, predominando em determinadas situações os sintomas positivos e noutras os sintomas afectivos. É a apresentação inicial de uma doença sendo muitas vezes difícil estabelecer um diagnóstico definitivo e preciso.
Na maioria dos casos, meses a anos antes do aparecimento dos sintomas psicóticos, ocorrem sintomas prodrómicos que são, uma vez mais inespecíficos e subtis, como alterações do sono, dificuldade de concentração, isolamento social, sintomas depressivos e hiperreactividade à crítica.
Quais são os sintomas da esquizofrenia?
A esquizofrenia pode manifestar-se por sintomas diversos que variam na gravidade e ao longo da evolução da doença. De uma forma geral, podemos dividir os sintomas presentes em positivos ou produtivos, negativos ou deficitários, afectivos e cognitivos.
Os sintomas positivos, onde se incluem as ideias delirantes e as alucinações, são possivelmente os mais fáceis de diagnosticar e estão presentes nas fases agudas da doença. As ideias delirantes são crenças inabaláveis à argumentação lógica que dominam a vida dos doentes e sobre os quais o doente não tem controlo. As ideias delirantes que envolvem acreditar que se é perseguido ou vigiado são muito comuns na esquizofrenia; ideias de conteúdo místico, grandioso, sexual são também frequentes. Menos frequentemente ocorrem delírios de conteúdo bizarro em que o doente pode acreditar que foi raptado durante a noite por extraterrestres tendo-lhe sido colocado um chip no cérebro através do qual as suas acções podem ser controladas. As alucinações são também muito frequentes e podem envolver qualquer esfera sensorial embora as auditivas sejam as mais comuns. O doente pode ouvir vozes de pessoas que não estão presentes que dialogam entre si ou comentam o comportamento do doente ou a ele se dirigem insultando-o ou dando-lhe ordens. Na maioria das vezes o conteúdo destas experiências é desagradável tornando-se uma experiência assustadora para o doente. O doente pode igualmente ver imagens ou pessoas que não estão presentes com as quais pode interagir, sentir cheiros ou sabores estranhos e até sentir sensações estranhas no corpo como se os seus órgãos estivessem a ser arrancados ou percorridos por animais. Naturalmente que estas experiências dominam a vida do doente e influenciam o seu comportamento, podendo o doente isolar-se na tentativa de se proteger, fugir de uma situação que interpreta como ameaçadora ou 'falar sozinho' quando na realidade poderá estar a responder às alucinações. A agitação psicomotora, o comportamento estranho ou repetitivo ou agressividade são frequentes alterações do comportamento.
Os sintomas negativos são também denominados sintomas deficitários e ocorrem após a remissão dos sintomas positivos. Incluem isolamento social, diminuição ou ausência de motivação para desempenhar qualquer actividade, diminuição da iniciativa e da vontade, desinteresse, negligência nos autocuidados, aplanamento afectivo com pouca expressividade dos afectos, pobreza do pensamento e do discurso que pode ficar limitado a escassos temas ou palavras. São os familiares próximos que habitualmente verbalizam preocupação pelo isolamento do doente e a ausência de interesse e envolvimento em qualquer actividade académica, profissional e lúdica.
Podem surgir sintomas depressivos (muitas vezes difíceis de distinguir dos sintomas negativos) em cerca de ¼ dos doentes que podem associar-se a um maior risco de suicídio. O sofrimento provocado pela experiência psicótica e a incapacidade de retomar o funcionamento profissional e social provocada pela doença em muito contribuirá para a taxa de suicídio nesta população (cerca de 6% dos doentes com esquizofrenia morrem por suicídio).
Por último, e embora não estejam incluídos nos critérios de diagnóstico actualmente usados, a esquizofrenia caracteriza-se por alterações cognitivas essencialmente da memória de trabalho, atenção e das funções executivas, condicionando o funcionamento psicossocial dos doentes.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico é realizado essencialmente através da avaliação clínica, baseado na história clínica médico-psiquiátrica e através do exame do estado mental. Junto do doente serão apurados de forma o mais precisa/pormenorizada possível os sintomas, a sua sequência temporal e seu impacto no seu funcionamento. Sempre que possível serão colhidos dados complementares junto de familiares ou indivíduos próximos.
Hoje em dia não existem testes imagiológicos, laboratoriais ou neuropsicológicos que permitam diagnosticar esquizofrenia. Embora o diagnóstico seja clínico, existem diferenças em múltiplas regiões cerebrais entre indivíduos saudáveis e doentes com esquizofrenia como evidenciam estudos de neuroimagem, neurofisiologia e neuropatologia.
Perante um doente com psicose, devem inicialmente ser excluídas outras causas médicas para a ocorrência de sintomas psicóticos, como infecções do sistema nervoso central, encefalites virais, neurossifilis, epilepsia, doenças auto-imunes, doença endócrinas, metabólicas, neurodegenerativas entre outras. e a exclusão de alguns fármacos que possam associar-se à ocorrência de sintomas psicóticos ou de substâncias de abuso como canabinoides, cocaína, anfetaminas entre outras. A avaliação médica inclui também um exame físico e neurológico (podendo estar presentes sinais neurológicos minor/ligeiros), a realização de determinados exames laboratoriais para exclusão de doenças específicas, de exames de imagem como RMN-CE podendo em alguns casos estar indicados exames complementares de diagnóstico mais específicos.
Que tipos de tratamentos existem?
Na fase aguda e na fase de manutenção da doença, o tratamento da esquizofrenia é essencialmente farmacológico, através do uso de antipsicóticos que são fármacos que actuam essencialmente/de forma simplista através do bloqueio dos receptores dopaminergicos, embora possamos recorrer a outros fármacos para um maior controlo de alterações do comportamento ou potenciação dos antipsicóticos. Uma das características da psicose é a ausência de insight ou crítica para a doença e consequente má adesão à terapêutica oral. Torna-se frequentemente necessário instituir terapêutica antipsicótica de libertação prolongada permitindo um efeito terapêutico com uma duração variável de semanas a meses.
Nos casos de doentes com esquizofrenia refractária à terapêutica farmacológica ou em formas catatónicas de esquizofrenia poderá estar indicada a electroconvulsivoterapia, que é um procedimento seguro e eficaz.
O tratamento farmacológico deve ser complementado por intervenções psicossociais focadas na promoção da reabilitação e da autonomia, no desenvolvimento de competências sociais e na reabilitação cognitiva. A psicoeducação como forma de fornecer informação sobre os vários aspectos da doença é fundamental para aumentar a compreensão da doença pelo doente e familiares/cuidadores, alertar para sintomas de recaída e melhorar a adesão à medicação e o insight. A intervenção familiar pode ser benéfica reduzindo também o número de recaídas.
A toma de medicação e o acompanhamento por um psiquiatra, são medidas suficientes?
É uma medida necessária, não suficiente. O tratamento farmacológico é imprescindível. Deverá ser acompanhado por outros tratamentos psicoterapêuticos (psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental) e psicossociais. A integração dos doentes em programas de reabilitação é um dos factores de bom prognóstico da esquizofrenia.
Há cura ou pelo menos é possível neutralizar os sintomas?
A esquizofrenia é, na maioria dos casos, uma doença crónica, com períodos de agravamento e outros de remissão, embora ocorram casos de deterioração progressiva e outros com evolução favorável (cerca de 20%). Embora não exista “cura”, o tratamento actualmente disponível melhora claramente a sintomatologia e a qualidade de vida dos doentes e cuidadores.
Quando é absolutamente necessário o internamento do doente?
O internamento está geralmente indicado nas fases agudas da doença, quando os sintomas são intensos e com impacto importante no funcionamento do doente, quando a possibilidade de não adesão ao tratamento proposto em ambulatório é elevada, na ausência de apoio familiar que facilite o tratamento ou na presença de risco para o doente ou terceiros.
São frequentes os internamentos compulsivos?
As taxas de internamento compulsivo são variáveis. Como estimativa e sem ter acesso a dados actualizados do nosso país, diria que 10-15% dos internamentos são compulsivos e que esquizofrenia é o diagnóstico mais frequentemente associado a este tipo de internamento.
É possível sofrer de esquizofrenia e ter uma ‘vida normal’?
A esquizofrenia continua a ser uma doença incapacitante na maioria dos casos e associada a disfunção ocupacional e social. O tratamento melhora francamente os sintomas permitindo que os doentes tenham uma vida funcional. Alguns factores associam-se a um melhor prognóstico e à possibilidade de ter uma vida “relativamente normal”. O sexo feminino, ter bom apoio familiar, maior diferenciação académica, não ter antecedentes familiares de psicose, ter um início de doença numa fase mais tardia da vida, um início súbito de doença (vs insidioso), ter acesso rápido ao tratamento e uma boa adesão ao mesmo, a ausência de consumo de substâncias tóxicas e a integração em programas de reabilitação associam-se a um melhor prognóstico da doença.
O estigma ainda é grande?
O estigma e a discriminação de pessoas que sofrem de esquizofrenia ainda é uma realidade. Não podemos esquecer que durante séculos as causas da doença eram desconhecidas e que as explicações místicas e religiosas para os sintomas apresentados eram dominantes. Os doentes eram identificados e frequentemente marginalizados. Na actualidade, a incompreensibilidade de muitos sintomas apresentados e disfunção consequente da doença contribui também para que muitos doentes sejam ainda marginalizados pela sociedade. Estes doentes vivem muitas vezes em situações de vulnerabilidade sócio-económica e são-lhe negados acesso à formação e ao trabalho, reforçando esta vulnerabilidade.
Que avanços médicos e científicos espera que aconteçam no futuro no tratamento desta doença?
Ao longo das últimas décadas temos assistido à criação e desenvolvimento de programas específicos de intervenção em fases iniciais da psicose, quer a nível mundial quer nacional, que têm demonstrando benefício no diagnóstico precoce da psicose e respectivo tratamento com impacto positivo no prognóstico da doença. A detecção e o tratamento das fases prodrómicas de psicose podem alterar o prognóstico destas doenças e prevenir a progressão da doença para fases mais graves.
A esquizofrenia continua a ser foco de investigação em todo o mundo e uma maior compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da doença poderá potenciar o surgimento de terapêuticas mais eficazes também nos sintomas negativos, muitas vezes mais incapacitantes que os sintomas positivos.
