O relatório final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), a que a agência Lusa teve esta quarta-feira acesso, aponta "como causa mais provável para o acidente a instalação incorreta dos cabos dos 'ailerons' [controlam os movimentos de rolagem da aeronave com a atuação dos dois comandos de controlo, ou através do piloto automático] de ambas as semi-asas", e a "subsequente inadequada inspeção independente aos sistemas de comando de voo da aeronave, que resultou numa reversão da operação do sistema dos 'ailerons' da aeronave e levou à perda de controlo durante o voo".
O Embraer 190-100, com registo de Aruba e operado pela Air Astana descolou às 13:31 de 11 de novembro de 2018 da base militar de Alverca do Ribatejo, depois de realizar trabalhos de manutenção programada nas instalações da OGMA - Indústria Aeronáutica de Portugal, SA, e aterrou de emergência em Beja, pelas 15:28.
O avião, com um piloto, dois copilotos e três técnicos da companhia aérea do Cazaquistão, sobrevoou a região a norte de Lisboa e o Alentejo, numa trajetória irregular e "fora de controlo por alguns instantes, em vários momentos", antes de ter sido tomada a decisão de aterrar em Beja.
Atendendo "à criticidade da situação, a tripulação solicitou por várias vezes indicação de rumo para amarar o avião no mar", mas não conseguiu manter os rumos desejados.
"Contribuíram para o evento lacunas então existentes do sistema de garantia da qualidade do prestador de serviços de manutenção [OGMA] e falha na implementação de uma supervisão interna e externa eficaz das atividades de manutenção, potenciadas pelo projeto da aeronave e respetivas instruções de manutenção, no que respeita à configuração do sistema de comando dos 'ailerons'", frisa o GPIAAF.
Segundo os investigadores, contribuiu também para o acidente o "deficiente funcionamento do sistema de garantia da qualidade" da OGMA e "falha na implementação de uma supervisão eficaz na produção, incluindo, entre outros, os procedimentos de inspeção independente por forma a detetar falhas ou desvios de manutenção".
A "falta de gestão adequada do risco, a falta de equipas de manutenção devidamente geridas e organizadas por competências e especialidades, com treino e experiência necessários", e "fragilidades na componente do projeto da aeronave referente à configuração do sistema de comando dos 'ailerons', que permitiram a instalação invertida dos cabos", são outros dos fatores contributivos elencados pela investigação.
"Apesar dos técnicos envolvidos diretamente no evento estarem devidamente certificados e autorizados, foram identificadas pela investigação várias lacunas na formação, conhecimentos técnicos e processuais de alguns elementos da equipa, incluindo gestão, planeamento, preparação, distribuição e controlo do trabalho com relação direta no evento de manutenção", lê-se no relatório, com 159 páginas.
O GPIAAF indica ainda como fator contributivo a "não deteção pela tripulação da configuração incorreta dos 'ailerons' durante os procedimentos de verificação operacional ao seguirem SOP [procedimentos operacionais padronizados] com limitações nas verificações altamente rotineiras antes do voo".
As conclusões da investigação conduziram à emissão de três recomendações de segurança "ao prestador de serviços de manutenção [OGMA] no sentido de reforçar o seu sistema de controlo produtivo, de qualidade e [de] supervisão".
Foi também emitida uma recomendação ao fabricante da aeronave [Embraer] "para produzir documentação guia de apoio aos operadores e prestadores de serviços de manutenção no processo de libertação das aeronaves para voo, após intervenções de manutenção complexas".
O GPIAAF dá conta no relatório de que, na sequência desta investigação, a OGMA "iniciou um processo de reestruturação continuada das áreas produtivas na busca de soluções para um incremento das barreiras de deteção da falha, seguindo uma estratégia de aplicação de uma equipa de inspetores dedicada e independente dos técnicos executantes", observando-se também "o início de um processo de revisão do sistema de cartas de trabalho".
A OGMA procedeu igualmente "à contratação de serviços de consultoria externa para avaliação do sistema de gestão de segurança operacional", acrescentando o GPIAAF que também "foram dados alguns passos no processo de definição do padrão ou referencial para a avaliação de competências do pessoal técnico".
