A patologia nodular da tiroide é muito frequente na nossa população, sobretudo no sexo feminino, nos idosos e em áreas geográficas com carência de iodo.
Embora o cancro da tiroide seja o tumor mais comum de todas as neoplasias endócrinas malignas, considera-se que representa apenas cerca de 1% de todos os tumores humanos, e tem, habitualmente, bom prognóstico quando adequadamente tratado.
O Programa Nacional para as Doenças Oncológicas da Direção Geral da Saúde reportou em 2015 uma incidência para os tumores malignos da tiroide em Portugal de 15.3 casos/100 mil habitantes/ano, discretamente superior à incidência europeia.
Apesar do aumento da incidência, a taxa de mortalidade não acompanhou esse aumento, registando-se até uma diminuição nas últimas décadas, podendo considerar-se que a maior capacidade diagnóstica e a experiência adquiridas com o uso generalizado da ecografia e da citologia aspirativa dos nódulos da tiroide contribuíram significativamente para esses resultados.
Quais são os tipos de tumores malignos da tiroide?
O carcinoma diferenciado, papilar e folicular, que tem origem nas células foliculares representa cerca de 85 a 90% dos tumores malignos da tiroide.
O carcinoma papilar é o mais frequente e pode ocorrer em qualquer idade. Destes, cerca de 60 a 80% são microcarcinomas papilares, ou seja, com dimensões inferiores a 10mm e com um excelente prognóstico, podendo inclusive, em alguns casos, manter-se em vigilância sem qualquer tratamento.
O carcinoma papilar tem um crescimento muito lento. Pode estender-se aos gânglios linfáticos, mas mesmos nestes casos, tem uma excelente resposta à terapêutica e apresenta sobrevidas longas.
O carcinoma folicular representa cerca de 10% de todos os tumores da tiroide e tem uma maior probabilidade de envolver os gânglios linfáticos do pescoço e outros órgãos à distância, como os pulmões e os ossos.
O carcinoma medular tem origem nas células C ou parafoliculares da tiroide e representa cerca de 2% dos tumores tiroideus. Destes, cerca de 25% dos casos são familiares apresentando uma mutação genética no proto-oncogene RET, pelo que o teste de pesquisa desta mutação é um dado muito importante para o diagnóstico precoce da doença familiar. Este tumor segrega uma hormona denominada calcitonina que serve de marcador e pode ser doseada no sangue, deste modo contribuindo para a avaliação, estadiamento e seguimento dos doentes.
O carcinoma anaplásico é o mais agressivo tumor da tiroide representando, apenas, cerca de 1% de todos os tumores da tiroide. Afeta as pessoas com idade superior a 60 a 65 anos.
O que causa o aparecimento do cancro da tiroide?
Na maioria das pessoas não é possível identificar a razão pela qual um tumor maligno surge.
Contudo, o diagnóstico destes tumores é mais comum quando existe história pessoal de exposição a radiação na infância ou na adolescência, história familiar de tumor maligno da tiroide e de outras doenças familiares de risco acrescido para o cancro da tiroide, entre outros fatores de risco.
A utilização do Raios X para o tratamento do acne, angiomas e outras situações nos anos 60, foi associada ao aumento do risco de aparecimento destes tumores. Também a exposição a radioatividade após o acidente na estação nuclear de Chernobyl, em 1986, foi seguida de uma dramática subida na incidência de cancro da tiroide nas crianças e adolescentes nas regiões vizinhas ao reator, como na Ucrânia, Belarus e em certas regiões da Rússia. O mesmo sucedeu após o desastre nuclear de 2011 em Fukushima, no Japão.
Quais são os sintomas do cancro da tiroide?
O tumor maligno da tiroide apresenta-se geralmente sob a forma de um nódulo que pode não causar sintomas.
A avaliação da função da tiroide, através de análises sanguíneas, TSH, FT4 e FT3, é habitualmente normal mesmo na presença de tumor.
Os tumores são frequentemente diagnosticados acidentalmente aquando da realização de exames complementares de diagnóstico, como a ecografia e a Tomografia Axial Computorizada/TAC, por outras razões não relacionadas com a tiroide.
Ocasionalmente, podemos palpar um nódulo tiroideu no nosso pescoço ou podemos detetá-lo quando nos vemos no espelho.
Raramente há sintomas associados, como a sensação de colarinho mais apertado por aumento do volume do pescoço, sensação de aperto cervical e mal-estar local, engasgamento, dificuldade a engolir e alterações da respiração e da voz.
A observação e a palpação do pescoço por um médico experiente nesta patologia, seja endocrinologista ou cirurgião, pode levar ao diagnóstico do nódulo tiroideu com necessidade de esclarecimento da sua natureza.
A informação mais importante a reter neste ponto é de que os tumores que surgem a partir de nódulos tiroideus podem ser assintomáticos e com função da tiroide inalterada, e a maneira mais eficaz de os diagnosticar é recorrer ao médico no âmbito de um check-up periódico.
No Hospital CUF Infante Santo, com as medidas de segurança e proteção implementadas para doentes e colaboradores, de acordo com o período de contenção da pandemia que estamos a atravessar, qualquer pessoa pode aceder, sem receio de contágio pelo coronavírus, a consultas de check-up, exames de rotina e tratamentos necessários ao esclarecimento das suas queixas. De igual modo, toda a atividade clínica anteriormente cancelada devido a esta situação, que inesperadamente nos assolou, está já a ser retomada.
Como se diagnostica o cancro da tiroide?
O nódulo tiroideu pode ser detetado pela palpação realizada por um médico experiente nesta patologia, mas o recurso mais precioso e de primeira linha para a avaliação e caracterização da tiroide, das cadeias ganglionares adjacentes e do envolvimento de outros órgãos, é a ecografia. Este exame deve também ser realizado por radiologista reconhecidamente experiente.
Os nódulos suspeitos de malignidade têm ecograficamente características consideradas determinantes para o diagnóstico, permitindo selecionar aqueles que necessitam de serem biopsados, como por exemplo, serem sólidos e hipoecogénicos (aspeto diferente do tecido tiroideu), terem microcalcificações, serem irregulares ou mal definidos no seu contorno e mais altos do que largos. Individualmente, cada uma destas características é pouco significativa em termos de diagnóstico.
A Citologia Aspirativa por Agulha Fina (CAAF) utilizada com controle ecográfico é uma técnica de execução simples, em mãos experientes, segura e sensível que permite o diagnóstico dos nódulos tiroideus através do estudo microscópico das suas células. Deve ser efetuada quando estamos em presença de um nódulo que apresente caraterísticas ecográficas suspeitas, na presença de gânglios cervicais aumentados de volume, nos casos de história familiar de cancro da tiroide ou de irradiação do pescoço. Os nódulos sem critérios ecográficos suspeitos e sem os fatores de risco acima mencionados também poderão ser submetidos a CAAF por decisão do clínico.
A calcitonina sérica, marcador do carcinoma medular da tiroide, pode ser avaliada através de análise ao sangue e é uma ferramenta importante para o diagnóstico deste tumor. A presença de um valor elevado deste marcador implica o estudo da glândula tiroide e a realização de CAAF.
Qual é o tratamento do cancro da tiroide?
Uma vez chegados ao diagnóstico de tumor maligno da tiroide o doente deverá ser enviado a um centro com experiência nesta patologia.
O Hospital CUF Infante Santo possui uma equipa multidisciplinar com reconhecida experiência nas doenças da tiroide e, especialmente, na abordagem diagnóstica, no tratamento e no seguimento dos doentes com cancro da tiroide.
A cirurgia da tiroide deve ser efetuada por um cirurgião experiente em todas as técnicas potencialmente necessárias ao tratamento adequado do doente, de modo a reduzir a taxa de complicações.
Na minha opinião, a necessidade de obter o Consentimento Informado, consciente e livre, para os atos diagnósticos e cirúrgicos obriga a um esforço concertado na disponibilização de informação simplificada, mas objetiva, a cada passo, de modo a que o doente caminhe conscientemente para o tratamento da sua doença.
O tratamento primário de todos os tipos de cancro da tiroide é cirúrgico.
Pretende-se com a cirurgia eliminar o tumor, reduzir o risco de reaparecimento do mesmo, permitir a administração do tratamento com Iodo radioativo em casos selecionados, e facilitar o seguimento do doente através do doseamento dos marcadores tumorais.
O tratamento cirúrgico do carcinoma diferenciado, dependente do tamanho do tumor e se este está ou não confinado à tiroide, consiste, habitualmente, na remoção total da tiroide, designada por tiroidectomia total. Para os tumores com dimensões inferiores a 10mm confinados à tiroide, num só lobo tiroideu e sem gânglios linfáticos envolvidos, a hemitiroidectomia (remoção do lobo direito ou esquerdo e do istmo) pode ser suficiente.
Por vezes, o tumor estende-se aos gânglios linfáticos próximos (metástases) e, nestes casos, a cirurgia inclui a remoção de todos os gânglios afetados.
Os doentes submetidos a tiroidectomia total farão reposição da hormona da tiroide por via oral de manhã em jejum, para normalização do seu metabolismo. Esta medicação não provoca sintomas desagradáveis, desde que sejam seguidas as recomendações fornecidas pelo médico.
O tratamento com Iodo radioativo (Iodo-131) é utilizado com o objetivo de eliminar tecido tiroideu residual, microscópico, afetado pelo tumor após a cirurgia. Também está indicado nos casos que apresentam metastização ganglionar cervical.
