Osteoporose: Rastreios atrasados deixam vários casos por diagnosticar

Em 2020, os acidentes domésticos e de lazer provocaram mais de 64 mil deslocações às urgências em pessoas acima dos 65 anos, o que representa um aumento de 13% face ao ano anterior, segundo dados recentemente divulgados e recolhidos pelo sistema Epidemiologia e Vigilância dos Traumatismos e Acidentes do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. A Covid-19 é apontada pelo reumatologista Filipe Araújo, do Hospital de Sant’Ana-SCML, como a possível causa destes números.

Em entrevista ao Lifestyle ao Minuto, o especialista admite que, durante a pandemia, "muitos rastreios clínicos e diagnósticos ficaram por realizar", devido aos sucessivos períodos de confinamento. E "só agora nos começamos a aperceber daquele que é o impacto maior desta pandemia e que é naturalmente a fratura", lamenta.

Existem quantos casos de osteoporose diagnosticados em Portugal?

De acordo com o estudo epidemiológico de doenças reumáticas em Portugal, denominado EpiReumaPt [uma espécie de censos de doenças reumáticas realizado entre 2011-2013], a prevalência de osteoporose era de aproximadamente 10% da população portuguesa (17% mulheres e quase 3% de homens).

O receio de contágio e o respeito pelo isolamento levou menos doentes às farmácias comunitárias para adquirir os seus medicamentos

Qual a diferença entre a perda de massa óssea normal e a patológica?

A perda de massa óssea é um fenómeno fisiológico, ou seja, todos nós a perdemos a partir do momento em que atingimos o pico de massa óssea aos 25/30 anos. A partir do pico de massa óssea, ocorre a inexorável descida da densidade mineral óssea, que se torna patológica quando atinge determinados limiares aos quais se associa um elevado risco de fratura.

É possível medir o risco de osteoporose?

Subjetivamente sim, através dos fatores de risco. Mas conseguimos medir o risco de fratura quando usamos o FRAX, que nos dá a probabilidade de um determinado indivíduo sofrer uma fratura osteoporótica nos 10 anos seguintes. Se atingir um determinado risco, iniciamos tratamento.

Quem deve mesmo realizar os exames de diagnóstico?

A osteoporose é diagnosticada através de um exame chamado de osteodensitometria (DEXA), que mede a quantidade de massa óssea de um indivíduo através de radiação ionizante (raio-X) tal como a que é utilizada nas radiografias simples. É importante que todas as pessoas com mais de 65 anos realizem, pelo menos, uma DEXA, mas existem vários fatores de risco clínicos, relativos a estilos de vida, doenças ou medicações crónicas, que aumentam o risco de osteoporose em idades mais jovens. Nos dias que correm, a abordagem no rastreio e diagnóstico de osteoporose está a centrar-se mais na identificação de todos aqueles que têm maior risco de fratura através de uma ferramenta de cálculo eletrónica chamada FRAX, que junta os tais fatores de risco clínicos ao resultado da DEXA, e nos indica quem tem benefício de tratamento de osteoporose, para evitar fratura.

Quais os sinais de alerta?

Em primeiro lugar, é importante esclarecer que a osteoporose é totalmente assintomática. O principal sinal de alerta é a ocorrência de uma fratura na sequência de um traumatismo pequeno, por exemplo, uma fratura de punho ao cair da própria altura, da anca ao cair de uma cadeira ou de uma vértebra ao carregar pesos. Outros sinais de alerta relacionam-se com a história de fraturas osteoporóticas em elementos próximos da família, a presença de doenças ou medicações crónicas de maior risco, como a artrite reumatoide, doenças da tiroide, doença celíaca, anorexia nervosa, tratamento com corticoides, insulina, terapêuticas para o cancro da mama ou determinados estilos de vida, que incluam tabagismo e consumo exagerado de álcool ou café.

Vários estudos mostram que os doentes que sofrem fraturas perdem qualidade de vida, ficam mais ansiosos e deprimidos

Quais as principais consequências da doença?

A consequência derradeira e mais nefasta é, sem dúvida, a 'fratura' de fragilidade que não pode ser encarada como normal ou inevitável só porque acontece em indivíduos com idade mais avançada. Aproximadamente um em cada quatro doentes (25%) morre no ano seguinte à fratura da anca. Dos que sobrevivem, metade nunca chega a recuperar a função que tinha previamente à fratura, e um em cada três acaba institucionalizado. Os doentes que sofrem fraturas osteoporóticas das vértebras perdem altura e adquirem deformidade irreversível da coluna (hipercifose dorsal ou 'marreca') que, por sua vez, causa dor crónica, problemas respiratórios e digestivos. Vários estudos mostram que os doentes que sofrem fraturas perdem qualidade de vida, ficam mais ansiosos e deprimidos, o que se relaciona com a perda das suas capacidades motoras e da sua autonomia. Este impacto psicológico negativo, a maior fragilidade em que estes doentes se encontram e o receio de voltar a cair, aumentam significativamente o risco de novas quedas, perpetuando assim o ciclo das fraturas.

Que alterações do estilo de vida devem ser adotadas a partir do diagnóstico?

É fundamental a promoção de hábitos de dieta, que incluam um adequado aporte de cálcio e proteína, mas também a prática de atividade física regular, o aumento da exposição solar para promover a síntese de vitamina D, durante 10/20 minutos por dia na zona da face e membros superiores, fora das horas de maior perigo, a cessação tabágica e a restrição dos consumos de álcool a 10-20 gramas por dia e cafés a dois ou menos.

A Covid-19 veio agravar a vida destes doentes?

Sim, como a praticamente a de todos os restantes doentes crónicos. Durante a pandemia de SARS-CoV-2, em particular durante os períodos de confinamento, muitos rastreios clínicos e com DEXA, bem como diagnósticos, ficaram por realizar. Além disso, o receio de contágio e o respeito pelo isolamento levou menos doentes às farmácias comunitárias para adquirir os seus medicamentos. No entanto, só agora nos começamos a aperceber daquele que é o impacto maior desta pandemia e que é naturalmente a fratura. Pela quebra das rotinas e pela maior imobilização, os nossos idosos terão intensificado a sua perda de massa óssea e também muscular, o que aumentou o risco de quedas. Para evitar deslocações a mercados ou supermercados, muitos deles não se alimentaram adequadamente, o que contribuiu para a perda das massas óssea e muscular e, pela menor exposição solar, é muito provável que os níveis sanguíneos de vitamina D tenham decrescido ainda mais, agravando a degradação óssea.

Como é feito o tratamento para osteoporose?

O tratamento da osteoporose assenta em quatro pilares fundamentais: a nutrição adequada, a prática do exercício físico, estratégias de prevenção de quedas e, se indicado, tratamento com fármacos anti-osteoporóticos. E todas estas abordagens estão disponíveis em Portugal.

Não temos, infelizmente, uma grande variedade de fármacos anti-osteoporóticos, mas os que temos são bons. Existem dois grandes grupos de fármacos: os osteoformadores, que, tal como o nome indica, são responsáveis por estimular o fabrico de osso novo, e os antireabsortivos, responsáveis por bloquear a degradação do osso mais antigo. Qualquer uma destas classes leva, por conseguinte, a um aumento de massa óssea. Dentro destas classes, existem algumas opções disponíveis e o médico escolhe o tipo de tratamento farmacológico de acordo com a existência prévia ou não de fratura, o tipo de fratura, o risco de sofrer nova fratura e a presença de certas condições, como doença renal ou gastrointestinal. Além disso, o tratamento com estes fármacos anti-osteoporóticos deve fazer-se acompanhar, sempre que possível, de suplementação com cálcio e vitamina D.

É possível reverter a doença?

Claro que sim. A utilização dos fármacos anti-osteoporóticos é responsável pelo aumento da massa óssea e pode, muitas vezes, reverter a osteoporose a osteopenia. Mas o mais importante é que a toma destes fármacos aumenta a massa óssea e reduz o risco de fratura osteoporótica, quer em indivíduos que nunca sofreram nenhuma, quer nos que já sofreram.

Quanto à alimentação, o que recomenda?

A alimentação, quer para evitar o surgimento de osteoporose, quer nos doentes com a doença já estabelecida, deve obedecer aos mesmos princípios e que incluem não apenas aporte adequado de cálcio, mas também de proteína. Ambos fazem parte da microestrutura óssea e são fundamentais para a saúde do osso. O cálcio pode ser obtido a partir dos lacticínios, ou seja, leite e derivados, mas também de outros alimentos como leite de soja, espinafres, brócolos, tofu, sardinhas enlatadas ou salmão enlatado. As proteínas poderão ser de origem animal (carne e peixe) ou vegetal (ervilhas, quinoa, lentilhas ou grão).

A única área do conhecimento médico em que a importância da vitamina D está inequivocamente demonstrada é na saúde óssea

Qual a média diária de cálcio que deve ser ingerida?

A média diária de cálcio ingerido deverá ser acima de 1200 miligramas, sobretudo se o doente tiver mais de 70 anos de idade.

E quem tem intolerância ao leite e derivados?

No caso de intolerância aos lacticínios, existe a excelente alternativa de optar por leite ou iogurtes sem lactose, por alimentos ricos em cálcio ou por suplementação de cálcio.

Em que casos se justifica a toma de suplementos de cálcio e vitamina D?

Sempre que o doente não pode ou não quer consumir lacticínios, se tem alguma doença que comprometa a normal absorção de cálcio e vitamina D ou ainda se tiver osteopenia na DEXA. Sempre que o doente se encontra a ser tratado com fármacos anti-osteoporóticos, deve também fazer suplementação com cálcio e vitamina D.

Qual o papel da vitamina D na prevenção da osteoporose?

A vitamina D tem sido muito mediatizada, já antes da pandemia de SARS-CoV-2, como tendo um papel importante nas doenças oncológicas, infeciosas, cardiovasculares ou, entre outras, autoimunes. No entanto, a única área do conhecimento médico em que a importância da vitamina D está inequivocamente demonstrada é na saúde óssea. A vitamina D é obtida maioritariamente através da conversão de gordura da pele após exposição solar, entrando depois em circulação e aumentando a absorção de cálcio no intestino, o que é crucial para a mineralização do osso. A ausência de níveis adequados de vitamina D desencadeia mecanismos alternativos de obtenção de cálcio no nosso organismo que causam deterioração do osso.

Em caso de queda doméstica, o que fazer?

A queda é tudo o que queremos que não aconteça no doente com osteoporose, pois mesmo a cumprir tratamento farmacológico, há sempre risco de fratura. Para evitá-la, é fundamental implementar estratégias que incluam a remoção de barreiras em casa, como tapetes ou objetos decorativos no chão, iluminação adequada, a utilização de calçado bem adaptado, quer em casa como na rua, e a revisão de medicação que o doente esteja a tomar e que possa alterar o estado de consciência e levar à queda.

Quais são as respostas que a ciência ainda procura sobre a osteoporose?

Talvez as perguntas mais difíceis - porque são muitas, muitas mesmo - sejam sobre o desenvolvimento de melhores instrumentos de diagnóstico de osteoporose, incluindo sob a forma de análises sanguíneas, uma vez que a DEXA apresenta várias limitações; o desenvolvimento de medicamentos anti-osteoporóticos de maior eficácia; e o desenvolvimento de estratégias diagnósticas e de tratamento para a perda de massa muscular, designada sarcopenia, que acompanha os doentes com osteoporose e que aumenta grandemente o risco de queda e fratura subsequente.