As conclusões constam do relatório final, agora divulgado, do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), ao acidente ocorrido pelas 18:45 de 21 de fevereiro de 2018, no Porto de Leixões, em Matosinhos, distrito do Porto.
O GPIAAF conta que o inspetor de transportes da empresa Medway cumpria o seu turno de serviço, "tendo-se deslocado ao setor da triagem da estação de Leixões, para auxiliar e orientar a manobra, como usualmente fazia", mas, desta vez, "contrariamente ao que seria habitual, não envergava vestuário de alta visibilidade".
"A análise realizada aos factos e à informação recolhida permitiu identificar condições e ações, quer ao nível do planeamento, quer de execução, quer de controlo pelas organizações envolvidas, que resultaram num estado inseguro na realização do trabalho que estava em execução", determinou a investigação.
Os investigadores referem que a vítima, "por razão que não foi possível apurar inequivocamente, não teve consciência situacional quanto a estar a caminhar na linha onde a locomotiva se aproximava".
"Por outro lado, as condições de iluminação da triagem na zona do acidente tornavam muito difícil ao maquinista poder vislumbrar o trabalhador aproximando-se da linha (...). Acresce que a manobra não foi considerada como complexa, situação em que requeria o auxílio de um operador de manobra para a visualização do trajeto. Com a maior probabilidade, o trabalhador caminhava sobre a via devido à ausência de passadiços apropriados para a realização do trajeto", aponta o GPIAAF.
Este organismo indica que "não existem evidências de que a ausência de trajetos pedonais seguros e ligados entre si no parque de material de Leixões tenha sido considerado um risco relevante pelo gestor da infraestrutura e pela empresa de transporte ferroviário", não existindo igualmente, "evidências de ações de controlo ou de mitigação do risco".
A investigação concluiu também que "existiu uma falta de supervisão do trabalhador vitimado, nomeadamente tendo em conta a ausência de exame médico válido há longo tempo, mantendo-o ao serviço".
A investigação apurou que a vítima realizou o seu último exame médico em 13 de janeiro de 2014 e tinha indicação para o repetir e fazer novo exame em 13 de janeiro de 2015, "o que nunca aconteceu".
"Embora a investigação não tenha podido estabelecer qualquer ligação evidente do acidente com o facto [falta de exame médico], constitui um risco de segurança relevante que um agente seja mantido ao serviço apesar de estar em falta com os seus exames médicos periódicos há mais de três anos, logo estando efetivamente inapto para o desempenho da função no momento do acidente", lê-se no relatório final.
O GPIAAF concluiu que também "não há evidências de ações de supervisão" pela gestão da Medway "quanto ao uso de vestuário de alta visibilidade pelos trabalhadores no local, nomeadamente pela vítima, bem como quanto às condições em que as manobras eram executadas".
Em resultado da investigação, e tendo também em conta as ações entretanto realizadas pelas partes envolvidas em sequência do acidente, o GPIAAF emitiu seis recomendações de segurança dirigidas ao Instituto da Mobilidade e dos Transportes(IMT), enquanto autoridade nacional de segurança ferroviária.
A clarificação junto das empresas operadoras do regime de realização de manobras com locomotivas mono cabina e o reforço da supervisão da atividade nos parques de manobra, são duas das recomendações.
"Adequação ao normativo aplicável das condições de iluminação de infraestruturas ferroviárias onde se realizem manobras; definição de tempos máximos de reposição de anomalias nos sistemas de iluminação das referidas infraestruturas; estabelecimento de condições adequadas de circulação pedonal nos parques de triagem e de material circulante em articulação com os utilizadores; e definição e treino de planos de emergência nas infraestruturas ferroviárias onde são realizadas manobras regularmente,", são as restantes recomendações de segurança apresentadas pelo GPIAAF.
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